來源：中國（guó）安全生產報（bào）
萬華化學集（jí）團（tuán）股份有限（xiàn）公司（sī）關於2016年9月20日安（ān）全事故調查結（jié）果的公告
2016年9月（yuè）20日17時22分，萬華化學集團股份有限公司煙台（tái）工業園在大修停車處理過程中，MDI（二苯基甲烷二（èr）異氰酸酯）裝置光化工序一（yī）台12.1立方米粗MDI（以下簡稱粗M）緩衝罐發生爆（bào）炸，造成4人死亡、4人受傷，直接經（jīng）濟損（sǔn）失573.62萬元。
事故發生後，國家安（ān）監總局（jú）迅速派員趕赴（fù）現場，指導事故救援，督導事（shì）故調查，研究防範措施。薑異康書記、郭樹清省（shěng）長、孫立成副省長（zhǎng）、張務鋒副省長（zhǎng）先後作出批（pī）示，要求全力搶救受傷人員，認真做好善後工作；徹查事（shì）故原因，深刻吸（xī）取教訓，全麵強化安全（quán）生產工作。省安監局立即安排分管領導和有（yǒu）關人員趕赴現場，指導事故現場應（yīng）急處置、救（jiù）援和調查工作。煙台市委、市（shì）政府及開發區工委、管委立即啟動事故應急處置預案，積極救治傷員，妥善做好（hǎo）善後工作。
依據（jù）《安全生產法》、《生（shēng）產安全事故報告和調查處理條例》、《山東省（shěng）生產安全事故報告和調查處理辦法》等法規和文件規定，煙台市政府（fǔ）成立了由（yóu）市安（ān）監局、監察局、公安局、總工會（huì）、質監局、開發區（qū）管（guǎn）委等部門、單位參加的萬華化學集團股（gǔ）份有限公司煙台工業園 “9.20”較大爆炸事故調查組（以下簡稱（chēng）事故調（diào）查組），同時邀請市檢察院派員參加，並聘請了6名省市化工行業專家組成專家組，開展（zhǎn）事故調查工作（zuò）。
事故調（diào）查組按（àn）照（zhào） “科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不（bú）放過（guò）”的原則，通過現場勘查、調查取證、技術檢測、科學實驗和綜合分析（xī）等，查明了事故發生（shēng）經過、事（shì）故原因、應急處置（zhì）、人員（yuán）傷亡和直接經濟損失等情況，認定（dìng）了事故（gù）性質和責任，提出了對有關責任人及責任單位的處理建議，針對事故暴露出的突出問題，提（tí）出了事故防範措施建議。現（xiàn）將有關（guān）情況報告如下：
一、基本情況
（一）萬華化學集團股份有限公司基（jī）本情況
萬華化學集團股（gǔ）份有限公司前身為煙台合成革總廠MDI分（fèn）廠，1998年12月20日改製成立，2001年上市，注冊資本21.62億元，其中，萬華實業集團有限公司控股50.5%，其他社會公眾股份占49.5%。注冊地（dì）址山東省煙台市經濟技術開發區天山路17號，法人代表、董事長丁（dīng）建生，總裁廖增太。公司主要從事異氰酸酯、多元醇等聚氨酯全係列產品、水（shuǐ）性塗料等功能性材料、特種化學品的研發、生產和銷售。2005年（nián）首次取（qǔ）得安全生產（chǎn）許可證，2015年9月（yuè）延期換證，安全（quán）生產許可證編號(魯（lǔ）)WH安（ān）許證（zhèng）字〔2015〕060089號,有效期至2018年9月29日。
（二（èr））萬華化學集團股（gǔ）份有限公司煙台工業園基（jī）本情況
萬華化學（xué）集團股份（fèn）有限公（gōng）司煙台工業園(以下簡稱（chēng）為“煙（yān）台工業園”)位於煙台經（jīng）濟技術開發區，規劃總（zǒng）占地麵（miàn）積10.6平方公裏，規劃投資700億元。一期開發5.3平方公裏，總投資300億元，主要包括萬華老廠搬遷異氰酸酯（MDI）一體化項（xiàng）目、環氧丙烷及丙烯酸酯一體化項目。
萬華老廠搬遷異氰（qíng）酸酯（MDI）一（yī）體（tǐ）化項目於2009年取得國家發展和改革委員會（huì）項目核準批（pī）複《關於煙台萬華聚氨酯股份有限公司老廠搬遷（qiān）異氰酸酯一體化項目核準的批複》（發改產業〔2009〕3057號）。2009年1月取得（dé）山東省環境保護局《老廠搬遷一體化項目（mù）環境影響報告書的批複》（魯環審（shěn）〔2009〕174號）。2012年2月取（qǔ）得（dé）山東省安監局《危險化學品建設項目（mù）安全許可意見書》（魯安監危化（huà）項目審字〔2012〕15號），分別於2013年1月（yuè）、2014年2月取（qǔ）得山東省安（ān）監局對各裝置的（de）安全設施設計《危險化學品建設項目安全（quán）許可意見書》（魯安監危化（huà）項目審字〔2013〕10號、魯安監危化項目審字〔2014〕28號），並於2014年7月（yuè）18日取得山東省安監局試生產備案意見（魯危化備字〔2014〕32號），試生產日期截止到2015年7月29日（rì）。2015年7月25日至26日，依據（jù）新《安全生產法》的規定，萬華化學集團（tuán）股份有限公司組織了老廠（chǎng）搬遷異氰酸酯一體化項目（mù）安全設施竣工驗收。
（三）事故裝置及設備情況
1．事故裝置情況
發生事故（gù）的裝置屬於萬華老廠搬遷異氰酸酯（zhǐ）（以下簡稱MDI）一體化項目MDI裝置中（zhōng）光（guāng）化工（gōng）序（xù）的光氣化反應（yīng）裝置。MDI生產裝置位於萬化煙台工業園的東北部，主要工序包括縮合、光化及分離工序。其（qí）中，光化工序生產工藝包括光氣合成、光氣（qì）化反應、尾氣分解、氯苯精製和粗MDI提純等單元（yuán）。
光氣化（huà）反（fǎn）應生產工（gōng）藝為光氣與二氨基（jī）二苯（běn）基甲烷（俗稱（chēng）多胺，以下簡稱DAM）在溶劑氯苯中反應，生成（chéng）粗M反應液和氯化氫。粗M反應液經脫光氣塔、濃縮塔、氯苯脫除塔、氮氣汽提塔等精製處理後得到粗M，粗M經緩衝罐送分離工序。本次事（shì）故發生在粗M提純單元（yuán）的粗M緩衝罐，罐內物料為精製處理後的粗M。
2．發生事故的粗M緩衝罐基本情況
粗M緩衝罐為臥式儲罐，尺寸（cùn）φ2000×3200/4288，容積（jī）12.1m3，材質為S30408不鏽鋼，封頭（tóu）和筒體公稱厚度均（jun1）為10mm，罐壁采用0.8 MPa蒸汽伴熱管伴熱，設計溫度230℃，工作溫度200℃，設計壓力-0.1/0.2MPa，工作壓（yā）力-0.063 MPa。該罐由華陸（lù）工（gōng）程科（kē）技有限責任公司設計，煙台萬華木村（cūn）化工機械有限（xiàn）公司製造，中石化南京工程有限（xiàn）公司安裝，陝西誠信建設監理有限責任公司（sī）監理。
3．涉事閥門的基本情況（kuàng）
DAM進料手（shǒu）動球閥為夾套球閥，係德國派潤（rùn）特殊閥門有限公司設計，2012年派潤特殊閥門有限公（gōng）司德國Nidderau工廠製（zhì）造，公稱直徑DN100，壓力等級5MPa。該（gāi）閥門於2014年7月投入使用，僅在MDI裝（zhuāng）置光化工序開、停車（chē）過程中操作，使用頻度較低。
經查，目前我國尚無夾套球閥國家標準，德國派潤特殊閥門有限公司依據美國標準（zhǔn）API Spec 6D進（jìn）行設計、製造，美標API Spec 6D對閥門定位裝置沒有（yǒu）具體形式要求。閥門到貨後，萬華化學集團有限公司（sī）按製度（dù）規定對閥門數量、材質、外觀、尺寸、規格等進行檢驗（yàn），調查未發現閥門采購、檢驗、安裝、驗收環（huán）節存在問題。
事故後，該閥門設計製造廠家德國派潤特殊閥門有限（xiàn）公（gōng）司確認該閥門限位板、閥（fá）杆等設計及配置是不正確的，承諾將在以後（hòu）同樣應用工況中不（bú）會采用定（dìng）位片設計（限位板），並決定將現有裝置（zhì）上錯誤（wù）的手柄配置更改為自身帶限位功能的延長閥杆及直柄。
二、事故（gù）發生經（jīng）過和應急處置情況
（一）事故發生經過
1.根據（jù）大修停車計劃（huá），2016年9月19日20時光化（huà）工（gōng）序開始降負荷，光氣和DAM流（liú）量從開始的38t/h同步（bù）逐漸降低，19日23時56分光氣（qì）合成停止，光化工序不再（zài）進（jìn）入光氣。0時42分（fèn）DCS操作人員張振輝電話（huà）通知縮合工序DCS操作人員劉文瑤停止DAM供料，隨後關閉了DAM管線流量調節閥（沒有按操作規程規定關閉DAM管線（xiàn）上的遠程開（kāi）關閥）。縮合工序劉文瑤（yáo）接到通知後，將DAM輸送（sòng）泵電（diàn）機降頻至12%，轉換至自循環模式。張（zhāng）振輝於0時46分38秒對講機（jī）通知現場操作（zuò）工安誌翔關閉DAM管線手（shǒu）動切（qiē）斷閥，並於0時46分41秒通過（guò）對講機進（jìn）行了確認（rèn）。
2．9月20日0時47分，DCS操作人員張振輝對講機通知現場操作工安（ān）誌翔開始洗滌 2#動態（tài）DAM管線，安誌翔根（gēn）據操作規程打開（kāi）氯苯洗滌（dí）管（guǎn）線上的相關手動閥門,張振輝打開DAM管線流量調節閥開始進行洗滌。1時28分，張振輝對講機通知現場操作工安誌翔關閉氯苯洗滌管線上的相關手動（dòng）閥門（mén），並通過對講機與（yǔ）現場人員（yuán）進行確認；同時，通過DCS係統關閉了DAM管線流量調節閥，2#動態DAM管（guǎn）線（xiàn）洗滌結束。
3．3時左（zuǒ）右，張振輝通（tōng）知現場操作工王（wáng）希桐啟動氯苯泵，開始係統趕光（guāng）氣，至7時左右，趕光氣完畢。
4．12時20分，DCS操作人員李娟發現粗M緩衝罐輸送泵出口流量低，隨即通知（zhī）現場操作（zuò）工邵明啟動備用粗M輸送泵運轉，但出口流量仍（réng）不足；當（dāng）班班長張士闊等現場人員分析（xī）認為可能是過濾器堵塞，並安排對過濾（lǜ）器進行清理。12時37分（fèn），DCS操作人員李娟啟動粗M緩衝罐（guàn）前道工（gōng）序的（de）氯苯脫除塔自循環，係統不再向粗M緩衝罐送液；現場操作人員邵明（míng）停止粗M緩衝罐輸送泵運轉，邵明、範開力等人開始清理過（guò）濾器。清理過程中發現堵塞物與以往不同，於13時20分取粗M緩衝罐堵塞物送裝置工藝優化中心檢（jiǎn）測，至事故發生時尚未出具檢測報告。14時，乙班人員高新春、孫棟（dòng）、柳春鵬也參與過濾器清理。
5．17時左右，清理粗M緩衝罐入口（kǒu）管線過程中發現有氣體冒出，現場（chǎng）人員懷疑可能是（shì）化學反應產生的（de）氣體（tǐ），遂（suí）將粗M緩衝（chōng）罐側麵排液閥打開，並停止了伴熱蒸（zhēng）汽，但排（pái）液閥中沒有液體放出。針對這（zhè）種情況（kuàng），工序主管張（zhāng）曉玉等組織現場人員全部（bù）集中到裝置西側道路上（shàng）商討處置方案。17時20 分左右，粗M緩衝罐有氣體泄出的聲音，光化工序主管張曉玉等部分人員立即返回現（xiàn）場查看情況；17時22分粗M緩衝罐發生爆炸，事故發生。
（二）應急處置情況
事故發生（shēng）後（hòu），萬華化學集（jí）團股（gǔ）份有限公司裝置人員立即展開現場應（yīng）急處置（zhì），並向工業園區醫療中心、調度中心、消防隊、安（ān）保等報警。工業園調（diào）度中心立即按（àn）規定啟動應急預案（àn），公司副總裁劉博學、陳毅峰、煙台工業園生產總監白海濤以及專職消防隊等各相關（guān）應急人員相繼趕到現場，全力展開（kāi）救援。對現場進行多次認真排查，確認現場受傷人員為8人，全部送往醫院，其中4人經搶救無效先後死亡。環境（jìng）監測組對裝置周（zhōu）邊進行持續監測，事故未對周邊環境產生汙染。18時左右，陳毅（yì）峰（fēng）副總裁向（xiàng）煙台（tái）市安監局（jú）進行了電話報告。
接到事故（gù）報告後，煙（yān）台（tái）市長張永霞同誌、常務（wù）副市長於愛軍同誌（zhì），煙台市委常委、開發區工委書記、管委主任王曰義同誌等領導（dǎo）以及市、區（qū）兩（liǎng）級安監、公安、衛生、環保等各相關部門負責人等（děng）均立即趕到事故（gù）現（xiàn）場，協（xié）調指揮應急處置、現場監測、人員救治和善後處理工（gōng）作。
（三）傷員救治（zhì）和善後處理工作情況
到9月30日，4名死者（zhě）的善後處理工作已全部結束。4名受傷人員得到全力救治，仍在接受治療（liáo）、逐步康複。
三、事（shì）故人員傷亡和經濟損失及對周邊影響
（一）事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故造成4人死亡，4人受傷；直接經濟（jì）損失573.62萬元。
（二）事故對周邊的（de）破壞情況
從事故現場看，無危險化學品液體（tǐ）和氣體泄漏，未發生火災，企業環境監測組和市區兩級環保部門對事故周邊區域進行了環境檢測，未檢出汙染物（wù），事故未造成次生災害（hài）。
四、事故原因和性質
（一）事故直（zhí）接原因
DAM管線進（jìn）料手動球閥限位（wèi）板損壞導（dǎo）致閥門未關嚴，且儀表操作人（rén）員沒有按操作規（guī）程將DAM管線遠程開關閥關（guān）閉，造成DAM誤入（rù）反應係統，與係（xì）統中粗M反應生成縮聚脲和縮二脲。縮聚（jù）脲和縮二脲進（jìn）入粗M緩衝罐，在高溫（200℃）下（xià）催化粗M自聚（jù）反應，生成碳化二亞胺（CDI）和二氧化碳（CO2）。粗M自聚產生的高粘度（dù）聚合物以（yǐ）及脲類物質將粗M緩衝罐出料口（kǒu）、進料口、兩根壓力平（píng）衡管（guǎn）堵塞。隨（suí）著聚合反應的（de）持（chí）續發生，粗M緩衝罐內CO2量不斷增多（duō），壓力逐漸升（shēng）高，最終超壓爆炸。
其中，DAM管線進料手動球閥存在設計及配置缺陷、限位板損壞，致使DAM誤入係統，是導致事（shì）故發生的主要原因。該閥門為德國派（pài）潤（PERRIN）特殊閥門有限公司生產（chǎn），從投入使用至今開關次數不（bú）超過10次。當（dāng）時盡管現場（chǎng）操作人員已按指令關閉閥門，但實際上該（gāi）閥門球體未處於（yú）完全關閉狀態；事故後現場勘察發現該閥門（mén）的限位板已損壞（huài），調查確（què）認該閥（fá）門限位板、閥杆的設計及配置是不正確的，是造成（chéng）限位板損壞（huài）的主要原因，日常使用和維護保（bǎo）養沒有明顯失誤。
（二）事故間接原因（yīn）
1.工（gōng）藝管理不到（dào）位。
操作規程中規定停車時應關閉遠程切（qiē）斷閥，但實際操作中將遠程切斷（duàn）閥作為緊急切（qiē）斷閥使用（yòng），停車（chē）操作時僅關閉流（liú）量調節閥和現場手動切斷閥；當班班長、工序主管、工藝工程師、裝置經理等各級管理人員均未糾正（zhèng）儀表操作（zuò）工未按操作規程關閉遠程切斷閥的行為（wéi）。
2.生產異（yì）常情況處置不得當。
操作人員及生（shēng）產（chǎn）管理人員均未（wèi）能及時發現係（xì）統溫度、液位、流量等參數異常；在對粗M緩衝罐異常情況處（chù）置過程中，現場人員發現本次異常與以往不同，未意識到可能存在的風險，未及時向（xiàng）有關部門報告，未停止作業、撤離人員。
3.不了解脲類物質對MDI縮聚（jù）的催化（huà）機（jī）理（lǐ）。
本次事故之（zhī）前（qián），事故單位未對脲類物質對MDI縮聚的（de）催化機理進行過科學研究，各級人員均不知道相關反應機理，無法預見DAM誤入係統導致脲（niào）類催化MDI自聚（jù）反應引發的嚴重後果。
企業相關人員（yuán）無法（fǎ）預見（jiàn）脲類催化MDI自聚反（fǎn）應可能引發的嚴重後果，是造成事故的另一主要（yào）原因。事故罐中的粗M不燃不爆無毒，能發生少量自聚，自聚是非常輕微的。本次事故之前（qián），關於脲類物質對MDI縮聚的催化機理，國內（nèi）外資（zī）料文（wén）獻均未見有關報道，國內外也無類（lèi）似事故。本次事故後，事故調查組委托國家聚（jù）氨酯技術研究中心對粗M自聚反應機理進行了深（shēn）入反複（fù）的科學實驗，實驗證明（míng）DAM與MDI反應生成縮聚脲類物（wù）質，脲類物質和MDI反應生成縮二脲類物質，脲基對MDI縮聚具有催化作用（yòng），溫度越高催化作用越明顯。
（三）事故性質
經調查認定：萬華化學集團股份有限公司“9.20”爆炸事故是一起較大生產安全（quán）責任事故。
五（wǔ）、責（zé）任認定及處理建議（yì）
（一）免予責任追究的人員
1.張曉玉，萬（wàn）華化（huà）學集團股（gǔ）份有限公司煙台工業園光化工（gōng）序（xù）主（zhǔ）管，組織員工進行異常情況處置過程中，未能預（yù）見事故風險，采取措施不當，對事（shì）故發生（shēng）並造成（chéng）嚴重後果負（fù）有直（zhí）接領（lǐng）導責任，鑒於其（qí）在事故（gù）中死（sǐ）亡（wáng），免予責任追究（jiū）。
（二）建議給予相應責任追究的人員
2.張振輝，光化（huà）工序丁班儀表操作工，進行DAM停止供料操（cāo）作時，未按（àn）規定關閉DAM進料管線上的遠程切斷閥；未及時發現並報告反應器溫（wēn）度、氯苯流量等（děng）參數異常，對事故發生負有直接責任，建（jiàn）議企業解除其勞動合同，予（yǔ）以開除。
3.劉（liú）國良，光化（huà）工（gōng）序丁班班長，未及時發現並糾正儀表操作工違規操作行為，未及時發現並分析係統參數異常等（děng）情況，對事（shì）故發生負有直接領導責任，建議企業給予其留廠察看處（chù）分。
4.趙（zhào）渝洋，光化（huà）工序工藝（yì）工程師，協助（zhù）工序主管（guǎn）管理工藝操作，在班期間未及時糾正儀表操作工違規操作行為，也未及時發現係統中參數異常的情況；對係統趕光氣過程中，尾氣分（fèn）解係統（tǒng）溫度沒有明顯上升、懷疑係統光氣不多的情況，沒有及（jí）時進行深入分析，對工序工藝管理不到位，對事故發生負有重要責任，建議企業給予其降級處分。
5.張士闊，光化工序甲班班長，在組織過濾器堵（dǔ）塞情況處置過程中（zhōng），未及時報告異（yì）常情況與以往不同（tóng）的現象，未（wèi）能預見到異常情況可能存（cún）在的風險，組織處置措施不當。建議企業給予其記過處分。
6.高新春（chūn），光化工序乙班班長，20日14時30分左右上班，在參與過濾器堵塞情況處置過程中，未及時報告異（yì）常情（qíng）況與以往不同的現象，未（wèi）能預見到異常情況（kuàng）可能存（cún）在的（de）風險，組織處置措施不當。建議企業給予其記過（guò）處分。
7.曹鵬尚，中共黨員，MDI裝（zhuāng）置經理，負責（zé）MDI裝置全麵工作，事（shì）發當天工業園的帶班領導，對本裝置儀表（biǎo）操作工違規進行停止供料（liào）操作的問題（tí）失察；本次事故中（zhōng），作為帶班領導，未及時發現係統（tǒng）出現的異常情況並組（zǔ）織人員深入分析異常原因，對事故（gù）發生負（fù）有直接領導責任。建議給予其黨內嚴重警告、撤職處分。
8.白海濤，中共黨員，煙台工業園生產總監兼生產管理部經理，協助生產副指揮統籌（chóu）管理工業園（yuán）生產運營工作，對工藝紀律不落實、生（shēng）產係（xì）統異（yì）常處置不得當等行為負有主要領導責任。建議企（qǐ）業給予其降（jiàng）級處分。
9.陳毅峰，中共黨員，萬華化學集團（tuán）股份（fèn）有限公司副（fù）總裁兼煙台工業園指揮部副指揮，分管萬華化（huà）學集團股份（fèn）有限公司（sī）及煙台工（gōng）業園安全（quán）生產工作，分管（guǎn）公司生產運營管理中心和HSE部（bù），對事故發生負（fù）有重要領導（dǎo）責任。建（jiàn）議企業給予其記過處分。
10.劉博學，中共黨員，萬華（huá）化學集團股份（fèn）有限公司副總裁兼煙台工業園指揮部指揮，主持煙台工業園全麵工作，對事故發生負有重要領（lǐng）導責任。建議企業給予其警（jǐng）告處分。
（三）行政處罰建議：
1.按照（zhào）《安全生產法》第九十二條之規定，建議由煙台市安監局對萬華化學集團股份有限公司總裁廖（liào）增太處上一年（nián）收入40%的罰款。
2.依據《安全生產法》第一百零九條之規定，建議由（yóu）煙台市安全生（shēng）產監督管理局對（duì）萬華化學集團股份（fèn）有限公司處以80萬元罰（fá）款（kuǎn）。
3. 德國派潤特殊閥門有（yǒu）限公司設計製造的DAM進料手動（dòng）球閥設計及配置是不正確的，是事故發生的主要原因之一，建議由萬華化學集團股份有限公司通過司法（fǎ）途徑追訴民事賠（péi）償。
六、事故防範措（cuò）施建議
（一）責令停產整頓，全麵排查整治隱患。
事（shì）故發生後，已經暫扣萬（wàn）華（huá）化（huà）學集團股份有限公司安全生產許可證，責令企業MDI生產（chǎn）係統全（quán）線停產整頓，全麵（miàn）深（shēn）入開展安全隱患排查整治工（gōng）作，每道工序（xù）、逐台設（shè）備進行排查，確保排查率100%，隱患整改（gǎi）率100%。排查（chá）整治（zhì）後，經有關（guān）監管（guǎn）部門驗收合（hé）格方可恢複（fù）生產。
（二）嚴（yán）格工藝（yì）紀律管理。
進（jìn）一步細化各工藝操作規程，要細化停（tíng）車（退料）操作上下（xià）遊工序（xù）的相互銜接，明確操作步驟、時間、流量、液位、溫度、壓力等工藝控（kòng）製（zhì）指標並嚴格落實確認製度；編製開停車方案、標準操作程序（SOP）時，應進一（yī）步細化操作步（bù）驟，嚴禁違反或簡化操作。操作人員（yuán）應嚴格執行操作規程，對重要和風險高（gāo）的操作要實行確認製；加強工藝紀律檢查，及時（shí）發現並嚴肅處理（lǐ）違反操作規程的行為。
（三）加強異（yì）常情況和開停車作（zuò）業管理。
進一步修訂生產異常應急（jí）處置操作法，慎重對待生產過（guò）程中的異常（cháng）情（qíng）況（kuàng），當工藝參數出現偏離時必須及時分析原因並（bìng）采取（qǔ）措施，保證工藝參數（shù）不超出安（ān）全限值；設備、設施等發生異常情況應及時（shí）采取有效措施（shī），並及時按程序報告有關管理人員，協調有關崗位及時處理。同時，要嚴（yán）格開停車作業管理，要嚴格按照相關（guān）要求開展開停車危險（xiǎn）與可操作性分析，強化風險排查和管（guǎn）控，及（jí）時消除各類隱患。根據風險分析的結果，明（míng）確相應的預防和控製措施，製訂詳細開停車（退料）方案，開停車方案應經萬華工業園分管工藝、技術部門和領導審批。製定開停車異常情況處置報告製度（dù），進一步加強對異常情況辨識、報告、分析、研判、處置管（guǎn）理。對特殊異常情況，特別是以往未發生過的異（yì）常情況在進行認真分析研判的同時，必須及（jí）時逐級上（shàng）報直至公（gōng）司分管領導。
（四）加強閥門等安全部件（jiàn）的全程管（guǎn）理（lǐ），提高生產工藝、設備本質安全水平。
從選擇供應商、采購、驗收入庫、安裝、使用、日常（cháng）維護保養等全過程，加強閥門等部（bù）件的安全管理，確保完好有效；使（shǐ）用中，對於（yú）一條管線的多個閥（fá）門要明確開關順序，建立實行重要閥（fá）門開關確認製度，確保規範操作。進一步（bù）提高生產工藝自動化控製水平（píng），減少生產過（guò）程中的人為操作，特別是提高停車（退料）過程（chéng）聯鎖控製水平，減少人為操作失誤；建議在（zài）氯苯清洗管線設置獨立（lì）流量計。
（五）進一步加強MDI生產（chǎn）的反應機理研究。
萬（wàn）華化學集團股（gǔ）份有限公司要進一步組織專業技（jì）術人員加（jiā）強對生產過程（chéng）中各反應機理的研（yán）究，尤其是針對（duì）MDI自身縮（suō）聚反應的特性，研究造成MDI自身縮聚反應的各種反應條件，以及（jí）對縮聚反應可能具有催化作用（yòng）的物質和物質產生來源，將有關研究結果納入生產技術文件中，進一（yī）步優化工藝參（cān）數和（hé）操作規程，采取可靠措施確保工藝安全。
（六）舉一反三，全麵加強危險化學（xué）品行業安全生產工作。
市區兩（liǎng）級（jí）政府（管委）及相關部門要切實（shí）吸取教訓，舉一反（fǎn）三，在全市範圍內（nèi），采取切實有效措施加強安全（quán）生產（chǎn）工作，尤其（qí）是強（qiáng）化化工企業（yè）開停車管理。同時，按要求加快推進風險管理體係和（hé）隱患排查體係“兩個（gè）體係”建設，督導企業全麵深入開展風險管控和隱患排查工作，切實提高（gāo）風（fēng）險防範能力，減少或杜絕事（shì）故（gù）發生。
煙（yān）台市政府萬（wàn）華化（huà）學集團股份有限公（gōng）司
煙台工業園“9.20”較大爆炸事故調查組
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